Cytotec: Gefahr oder Gewinn für die Einleitung von Geburten?

Die wenigsten Babys kommen genau am errechneten Termin zur Welt – sehr häufig findet die Geburt ein paar Tage später statt. Lassen sich die Säuglinge aber besonders lange Zeit, dann taucht die Frage auf, ob die Geburt eingeleitet werden soll. Denn bleibt das Baby zu lange im Bauch der Mutter, könnte es unter Umständen geschädigt werden. Entscheiden sich Ärzte, Hebammen und Eltern für eine Einleitung, wird häufig das Medikament Cytotec mit dem Wirkstoff Misoprostol gegeben – doch dieses Mittel ist im Februar 2020 in die Schlagzeilen geraten.

Inhaltsverzeichnis

• Nicht für die Geburtshilfe zugelassen – dennoch vielfach eingesetzt
• Legal – aber auch unbedenklich?
• Warum könnte eine Geburtseinleitung mit Cytotec gefährlich sein?
• Genaue Zahlen sind nicht zu ermitteln
• Unklarheiten bei der Anwendung
• Warum setzen Ärzte in der Geburtshilfe dennoch auf Cytotec?
• Vieles scheint für Misoprostol zu sprechen
• Schwanger, kurz vor der Geburt und Angst vor Cytotec? Was Frauen tun sollten

Eine Reportergruppe der Süddeutschen Zeitung (SZ) und des Bayerischen Rundfunks (BR) hat recherchiert, dass es wohl in erschreckender Häufigkeit zu schweren Komplikationen und Gehirnschäden bei Babys gekommen ist, nachdem deren Geburt mit dem Medikament Cytotec eingeleitet worden war. Sogar von Todesfällen – auch einer Mutter – berichten die Zeitung und das BR-Fernsehmagazin „Report München“. Mehrere Klagen von betroffenen Frauen gegen ihre Geburtskliniken seien anhängig. Die heftige Diskussion, die in ganz Deutschland aufgrund der Berichterstattung aufbrandete, hat gezeigt: Wie gefährlich Cytotec wirklich ist, kann derzeit niemand mit absoluter Sicherheit sagen.

Nicht für die Geburtshilfe zugelassen – dennoch vielfach eingesetzt

Cytotec wurde eigentlich gar nicht für den Einsatz in der Geburtshilfe gemacht. Sein Hersteller, der Pharmariese Pfizer, hat es zur Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren entwickelt – und nur dafür ist es auch zugelassen. Der Wirkstoff Misoprostol wird den Prostaglandinen zugerechnet, das sind hormonähnliche Stoffe, die als Nebenwirkung auch die Gebärmutter aktivieren und Wehen auslösen. Daher wird Cytotec seit vielen Jahren auch zur Einleitung von Geburten verwendet, obwohl es dafür gar keine offizielle Zulassung besitzt. Ein solcher Einsatz eines Medikaments wird als „Off-label“-Nutzung bezeichnet.

Bevor sie zugelassen werden, müssen Präparate nachweislich unbedenklich und wirksam sein und für die entsprechenden Nachweise aufwändige klinische Studien durchgeführt werden. Für die „Off-label“-Nutzung sind diese Nachweise allerdings nicht vorgeschrieben. Somit fehlen für Cytotec als Wehen einleitendes Mittel die Nachweise der Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit, und auch zur richtigen Dosierung als Wehenmittel liegen keine Studien vor.

Legal – aber auch unbedenklich?

Ärzte dürfen „Off-label“ behandeln, das heißt im Rahmen ihrer Therapiefreiheit entscheiden, welche Behandlung sie ihren Patienten vorschlagen möchten – sofern sie diese vorab ausführlich über die Risiken und Behandlungsalternativen aufgeklärt und die Zustimmung zur Verwendung eingeholt haben. Die „Off-label“-Nutzung von Cytotec gehört, wie die Süddeutsche Zeitung schreibt, zu den „tragenden Säulen“ in der Geburtshilfe – bewusst vom Gesetzgeber zugelassen, „um lebensrettende Behandlungen zu ermöglichen“¹. Denn in der Tat kann z.B. Patienten mit seltenen Erkrankungen, für die es keine zugelassenen Medikamente gibt, unter Umständen nur mit Off-label-Mitteln geholfen werden. Dazu kommt, dass die meisten Medikamente nur an Erwachsenen, nicht aber an Kindern getestet werden – also ist auch die Behandlung von Kindern manchmal nur „off-label“ möglich.²

Die „SZ“ hat die Ärztin Maria Delius, Leiterin der Geburtshilfe an der Innenstadt-Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität in München, zu Zahlen befragt. Ihr zufolge werde die orale Verabreichung des Wirkstoffs Misoprostol nicht von vornherein bevorzugt, sei aber „eine gute Alternative". Die Zeitung rechnet: Etwa ein Viertel der ca. 790 000 jährlichen Geburten in Deutschland würden eingeleitet, davon rund die Hälfte mit oral gegebenem Misoprostol. Somit könne man von knapp 100 000 Einleitungen mit dem umstrittenen Medikament ausgehen¹.

Warum könnte eine Geburtseinleitung mit Cytotec gefährlich sein?

Nach dem derzeitigen Kenntnisstand besteht zumindest der Verdacht, dass der Wirkstoff Misoprostol ein höheres Risiko für Mutter und Kind bergen könnte als andere Wehen einleitende Mittel. Bekannt sind Fälle, bei denen nach dem Einsatz des Wirkstoffs die Gebärmutter der Mutter überstimuliert wurde. Das kann so starke Wehen auslösen, dass schließlich die Gebärmutter reißt und es zu heftigen, lebensgefährdenden Blutungen kommt. Eine große Gefahr für das Baby ist der sogenannte Wehensturm, bei dem die Wehen in ganz schneller Abfolge auftreten. Hierbei bekommt das Baby zu wenig Sauerstoff, die Folgen können bleibende Hirnschäden oder sogar der Tod des Kindes sein. Allerdings sind Geburtskomplikationen dieser Art allen Quellen zufolge selten und überdies auch nach der Gabe anderer Wehen auslösender Mittel möglich.

Doch wie häufig treten bzw. traten nun Probleme nach der Verabreichung von Cytotec auf? Hierzu gibt es offenbar keine verlässlichen Zahlen. Im Filmbericht von „Report München“ kommt die Anwältin einer betroffenen Frau zu Wort. Sie sagt, Cytotec-Fälle machten etwa 40 Prozent aller Fälle aus, die sie bearbeite³. Im SZ-Interview sagte Prof. Peter Husslein, der Leiter der Wiener Universitäts-Frauenklinik, Cytotec habe „zahlreiche mütterliche Todesfälle“ verursacht. Da es Substanzen gebe (z.B. das Hormon Oxytocin), die mit Misoprostol verwandt seien und eine Zulassung für die Geburtseinleitung besäßen, gebe es für ihn „keinen Grund der Welt, warum ich ein gefährliches nicht registriertes Medikament anwenden sollte.“⁴

Genaue Zahlen sind nicht zu ermitteln

BR und SZ geben an, bei ihren Recherchen auf zahlreiche Fälle gestoßen zu sein, viele Frauen hätten sich bei ihnen gemeldet und ihre Geschichte erzählt. Jedoch ist, so fanden die Journalisten heraus, nirgendwo belegbar festgehalten, wie häufig es bei Geburten tatsächlich zu schweren Komplikationen durch Misoprostol gekommen ist. Grund dafür könnten Überwachungslücken sein, da Ärzte – im Gegensatz zum Hersteller eines Medikaments – gesetzlich nicht verpflichtet sind, Komplikationen an Behörden zu melden. Und auch Meldungen von Patienten selbst kommen offenbar nur selten vor. 

Die Reporter legten ihre Recherchen dem Bundesgesundheitsministerium vor, bekamen dort aber keine Antworten und wurden an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) verwiesen. Laut SZ stehen den knapp 100 000 Geburtseinleitungen pro Jahr, bei denen Misoprostol zum Einsatz kommt, insgesamt 74 Verdachtsfälle von Komplikationen gegenüber, die dem BfArM zwischen 2010 und 2019 gemeldet wurden. Nach den Medienberichten zum Thema Cytotec erhielt die Behörde nach SZ-Angaben allerdings 257 neue Verdachtsmeldungen, die „derzeit geprüft“ würden⁵.

Unklarheiten bei der Anwendung

Schwierig also, die Gefahr von Cytotec bei Geburten realistisch einzuschätzen. Zumindest scheint aber einiges dran zu sein: Wie die BR- und SZ-Journalisten berichten, haben sowohl die US-Arzneimittelbehörde FDA als auch die französische Gesundheitsbehörde ANSM bereits vor schweren Komplikationen bei Cytotec gewarnt; in Deutschland hat auch das BfArM Warnhinweise zu Nebenwirkungen von Cytotec veröffentlicht. Doch ob das Medikament im Einsatz bei Geburten eher nützt oder eher schadet, darüber gibt es weder tragbare Anwendungsstudien noch entsprechende aktuelle Leitlinien von Fachgesellschaften.

Und deren Fehlen scheint schwer zu wiegen, denn nach den Recherchen von BR und SZ ist vor allem die richtige Dosierung von Cytotec nicht geklärt. Kliniken dosierten demnach sehr unterschiedlich und teilweise viel zu hoch. Es gibt eine medizinische Leitlinie zum Einsatz von Prostaglandinen in der Geburtshilfe, doch diese ist seit 2008 nicht mehr überarbeitet worden. In der veralteten Leitlinie wird Misoprostol lediglich als „Off-label“-verwendbares Wehenmittel benannt. Derzeit wird an einer Aktualisierung der Leitlinie gearbeitet.

Warum setzen Ärzte in der Geburtshilfe dennoch auf Cytotec?

Trotz dieser Einschränkungen und berechtigten Bedenken gibt es offenbar einiges, das für den Einsatz von Cytotec in der Geburtshilfe spricht. Ärzte setzen darauf, weil sie den Wirkstoff als zuverlässig und hilfreich für einen schnelleren Ablauf der Geburt einschätzen, weil das Präparat deutlich günstiger ist als zugelassene Alternativpräparate und weil manche Alternativen bei Vorliegen bestimmter Gegebenheiten während des Geburtsvorgangs nicht verwendet werden können.

Cytotec sei bei der Geburteneinleitung nicht nur wesentlich wirksamer als seine Alternativen, sondern es gebe auch „kaum ein Medikament zur Einleitung, das international und national durch so viele Studien günstig belegt ist“, sagt etwa Prof. Michael Abou-Dakn, ärztlicher Direktor des St. Joseph Krankenhaus Berlin und Chefarzt der Klinik für Gynäkologie & Geburtshilfe, in einem Interview mit der „ÄrzteZeitung“. Der Einsatz werde international empfohlen, Komplikationen seien „sehr selten“⁶. Auch seine Kollegin Maria Delius von der Innenstadt-Frauenklinik der LMU München hat „nie die Ruptur einer Gebärmutter im Zusammenhang mit einleitenden Mitteln erlebt", wie sie der SZ sagte, dies sei „insgesamt sehr, sehr selten." Auch in der Fachliteratur gibt es laut SZ kaum nachweisbare Fälle, bei dem eine Frau nach einer „regelkonformen Einleitung“ mit Cytotec gestorben ist¹.

Vieles scheint für Misoprostol zu sprechen

Bestätigt wird dies auch von der Cochrane Stiftung, einem globalen Netzwerk von Forschern, Ärzten, Angehörigen der Gesundheitsfachberufe und Patienten, das sich für evidenzbasierte Medizin und bessere Gesundheitsinformationen einsetzt und deren Analysen als besonders zuverlässig gelten. Eine aktuelle Cochrane-Übersichtsstudie zu geburtseinleitenden Mitteln, bei der 75 Studien mit insgesamt fast 14.000 Teilnehmerinnen ausgewertet wurden, kommt zu dem Schluss, dass Wirkung und Risiken bei allen gängigen Wirkstoffen als „vergleichbar mit denen von Misoprostol“ sind. Laut der Studie sind schwere Komplikationen insgesamt so selten aufgetreten, dass keine Unterschiede in den Risiken der verschiedenen Medikamente gefunden werden konnten⁷.

In der Fachzeitschrift „Ärzteblatt“ ist nachzulesen, dass die Welt¬gesund¬heits¬organi-sation WHO den Wirkstoff Misoprostol wegen seiner guten Nutzen-Risiko-Bilanz in der Geburtshilfe auf die Liste der „unver¬zichtbaren Medikamente“ gesetzt hat. Zudem habe dieser Wirkstoff gegenüber alternativen Mitteln den Vorteil, dass er oral verabreicht werden könne. Anders als Zäpfchen und Gele, die in der Vagina angewendet werden, sei bei Einnahme der Tablette ein vaginales Infektionsrisiko ausgeschlossen. Auch könne Misoprostol im Gegensatz zu manchen Alternativen auch bei Schwangeren mit Asthma angewendet werden.⁸

Schwanger, kurz vor der Geburt und Angst vor Cytotec? Was Frauen tun sollten

Bei all diesen Unklarheiten kann Frauen, die in einer Klinik entbinden wollen, nur dazu geraten werden, im Vorfeld der Geburt eine vollumfassende Aufklärung von ihren Ärzten zu fordern. Sie sollten ggf. fragen, ob eine Geburtseinleitung tatsächlich notwendig ist, welche Möglichkeiten – auch Alternativen zum Wirkstoff Misoprostol – dafür zur Verfügung stehen, und ob nicht von vornherein ein Kaiserschnitt die bessere Alternative wäre.

Ein Lichtblick: Laut SZ könnte das gesamte Cytotec-Problem auch bald erledigt sein. In Deutschland werde bald die Zulassung einer Misoprostol-Tablette für die Geburtseinleitung erwartet, die z.B. in Dänemark bereits erfolgt ist.⁵