Das Prolaktinom – ein Tumor der Hirnanhangdrüse oder nur zu viel Prolaktin im Blut?

Ein Prolaktinom zeichnet sich durch eine Überproduktion des Hormons Prolaktin aus. Verantwortlich für den Anstieg der Konzentration im Blut (Hyperprolaktinämie) ist die Hypophyse (Hirnanhangdrüse). Ein verhältnismäßig kleines Organ mit großer Wirkung für den menschlichen Organismus. Es steuert neben der Ausschüttung von Prolaktin auch die Freisetzung einer Vielzahl weiterer Hormone, beispielsweise vom Sexualhormonen oder Wachstumshormonen. Maßgeblich für die Ausschüttung von Prolaktin sind die sogenannten laktotrophen Zellen. Diese stellen einen Anteil von etwa 20 Prozent aller sezernierenden Zellen der Hirnanhangdrüse.¹ Verändern sich diese laktotrophen Zellen, können sie beginnen sich unkontrolliert zu teilen. In den meisten Fällen handelt es sich bei der Wucherung der Prolaktin bildenden Zellen um ein gutartiges Adenom. Die Ursache der Neubildung (Neoplasie) laktotropher Zellen ist nicht abschließend geklärt. Sehr selten kann das erblich bedingte Werner-Syndrom (Multiple endokrine Neoplasie=MEN1) die Ursache für ein Prolaktinom darstellen.

Inhaltsverzeichnis:

• Wozu dient das Hormon Prolaktin?  
• Wer kann von einem Prolaktinom betroffen sein?  
• Wie macht sich ein Prolaktinom bemerkbar?         
• Symptomatik bei der Frau    
• Prolaktinom und Kinderwunsch?     
• Symptomatik beim Mann     
• Beschwerden aufgrund einer Raumforderung        
• Wie erfolgt die Diagnose?     
• Differenzialdiagnostik -  welche weiteren Ursachen deuten auf einen erhöhten Prolaktinwert hin?
• Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es?      
• Medikamentöse Behandlung
• Wann erfolgt ein chirurgischer Eingriff?      
• Bestrahlung   

Wozu dient das Hormon Prolaktin?

Die Bildung von Prolaktin findet in einem Teil der Hirnanhangdrüse, dem sogenannten Hypophysenvorderlappen statt. Vorrangig dient das Hormon gemeinsam mit dem Oxytocin der Milchproduktion und regt das Wachstum der Brustdrüse an. Während sich die Normalwerte des Prolaktins bei der Frau in einem Bereich zwischen 2,8 bis 29,2 µg/L bewegen, kann es im Verlauf der Stillzeit auf Werte von über 200 µg/L ansteigen. Gleichzeitig hemmt der hohe Prolaktinwert die Bildung von  LH (luteinisierendes Hormon) sowie des FSH (follikelstimulierendes Hormon).

In den Eierstöcken wird weniger Östrogen bereitgestellt, wodurch die Reifung der Eizellen gehemmt wird. In der Folge wird somit der Eisprung unterdrückt. Diese Mechanismen sollen sicherstellen, dass die Frau während der Stillzeit nicht schwanger werden kann. Auch beim Mann werden im Normalfall Prolaktinkonzentrationen von etwa 2 bis 18 µg/l gemessen. Die genaue Funktion des Hormons ist jedoch nicht hinreichend erforscht. Während ein Mangel des Hormons beim Mann keine bekannten Auswirkungen besitzt, ist bei Werten über 200 µg/L geschlechtsunabhängig das Vorliegen eines Prolaktinom als gesichert anzusehen.²

Wer kann von einem Prolaktinom betroffen sein?

Das Prolaktinom gehört zu den häufigsten Tumoren der Hirnanhangsdrüse. Zwischen 10 und 15 Prozent aller Hirntumore gehen von der Hypophyse aus.³  Das Prolaktinom gehört darüber hinaus zu den hormonbildenden Tumoren und stellt damit den Hauptanteil (40 Prozent) aller Hypophysentumore. Die Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr (Inzidenz) beträgt in Deutschland etwa fünf bis sechs von 100.000 Einwohnern.⁴ Die Erkrankung kann in jeder Lebensphase auftreten. Eine Häufung wird jedoch zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr beobachtet.⁵ Mit einem Anteil von 80 Prozent ist der weibliche Anteil der Bevölkerung überdurchschnittlich häufig betroffen.

Dreiviertel aller Patientinnen, welche von einem Milchfluss außerhalb der Schwangerschaft oder Stillzeit betroffen sind (Galaktorrhoe) oder unter Amenorrhoe (Ausbleiben der Regelblutung) leiden, haben einen zu hohen Prolaktinwert. Bei 30 Prozent dieser Frauen kann ein Prolaktin-bildender Tumor nachgewiesen werden. Diese Prolaktinome erweisen sich im Rahmen einer feingeweblichen Untersuchung im Wesentlichen als sogenannte Mikroadenome. Mit einer Größe von weniger als einem Zentimeter zählen sie mit 90 Prozent zu den häufigsten Prolaktinomen.

Aufgrund ihrer nur geringen Neigung zum Wachstum werden sie als gutartig eingestuft. Prolaktinome mit einem Durchmesser von mehr als einem Zentimeter können durch ihre Größe zur Beeinträchtigung von umliegendem Hirngewebe führen. Sie werden dennoch den gutartigen Tumoren zugeordnet. Als bösartig (maligne) werden Tumoren angesehen, welche in das umliegende Gewebe Metastasen (Krebszellen) aussenden. Diese Neigung zu Tochtergeschwülsten wird beim Prolaktinom sehr selten diagnostiziert.⁶

Wie macht sich ein Prolaktinom bemerkbar?

Das langsame Wachstum insbesondere bei den Mikroprolaktinomen führt zu einem schleichenden Auftreten von Symptomen. Frauen in gebärfähigem Alter nehmen die Anzeichen für ein Prolaktinom meist schneller wahr als dies bei Männern der Fall ist. Die Symptomatik umfasst eine durch den Hormonüberschuss bedingte Funktionsstörung ebenso wie Beschwerden, welche aufgrund der Raumforderung des Tumors entstehen können.

Symptomatik bei der Frau

Typischerweise tritt bei der Frau eine sekundäre Amenorrhoe auf. Darunter wird eine erworbene Störung des weiblichen Zyklus verstanden, welche bis hin zum völligen Ausbleiben der Menstruation führen kann. Das Prolaktin ist das hauptverantwortliche Hormon für die Entstehung der Muttermilch. Hormone erreichen die Brustdrüsen jederzeit, wodurch sich eine Erhöhung der Prolaktinkonzentration unmittelbar bemerkbar macht.

Die Folge ist eine krankhafte Absonderung von Milchsekret, welche mit möglichen Spannungsgefühlen in der Brust einhergehen kann. Eine Galaktorrhoe tritt häufig in Kombination und Abhängigkeit eines veränderten Zyklus auf (Galaktorrhoe-Amenorrhoe-Syndrom).⁷ Ein hoher Blutspiegel des Prolaktins bewirkt eine allmähliche Verminderung der Östrogenproduktion. Dies kann, ähnlich wie in den Wechseljahren, zu Schweißausbrüchen, Gewichtsproblemen, depressiven Stimmungslagen sowie einem Libidoverlust führen. Ein über lange Zeit unentdecktes Prolaktinom kann letztlich auch für die Entstehung von Osteoporose verantwortlich gemacht werden.⁸ Diskutiert wird auch ein Zusammenhang zwischen einem Prolaktinom und einer vermehrten männlichen Behaarung bei der Frau (Hirsutismus).^9,10

Prolaktinom und Kinderwunsch?

Die im vorgehenden Absatz erwähnten Unregelmäßigkeiten im weiblichen Zyklus lassen einen möglichen Zusammenhang mit einem unerfüllten Kinderwunsch erahnen. Schon eine leicht erhöhte Konzentration von Prolaktin im Blut (20 bis 60 µg/L) kann zu einer Gelbkörperschwäche und somit einer Unfruchtbarkeit führen.^10,11

Symptomatik beim Mann

Auch beim Mann wird aufgrund eines zu hohen Prolaktinwertes die Produktion des Luteinisierendes Hormons (LH) gehemmt. In Verbindung mit dem follikelstimulierenden Hormon (FSH) ist es für die Bildung von Testosteron verantwortlich. Ein Mangel (Hypogonadismus) führt somit zu einer verminderten Produktion von Spermien sowie einer Beeinträchtigung von Libido und Potenz.^8,12 Einem Bericht des Deutschen Ärzteblattes zufolge existieren mehrere Fälle, bei denen Brustkrebs beim Mann mit einem Prolaktinom in Verbindung gebracht werden.¹³

Beschwerden aufgrund einer Raumforderung

Übersteigen Tumore der Hirnanhangsdrüse die Größe von einem Zentimeter können diese auf den nahegelegenen Sehnerv drücken und die Sehkraft verschlechtern. Dies äußert sich durch eine langsam einsetzende Verminderung des Gesichtsfeldes. Selten kommt es zu Spätfolgen, bei denen Kopfschmerzen und Lähmungserscheinungen der Augenmuskulatur (Sinus-cavernosus-Syndrom) auftreten.

Wie erfolgt die Diagnose?

Im Rahmen eines ausführlichen Patientengespräches werden Symptome und mögliche Ursachen der Beschwerden erfragt. Insbesondere muss die Einnahme von Medikamenten sowie der Ausschluss einer Schwangerschaft sichergestellt werden. Diagnostisch kommt der Messung der Prolaktinkonzentration im Blut eine wesentliche Bedeutung zu. Werte im Bereich größer 200 µg/L sind mit hoher Wahrscheinlichkeit einem Prolaktinom zuzuordnen. Bei Verdacht auf ein Prolaktinom wird der Arzt einen Prolaktin-Stimulationstest (Metoclopramid-Test) anordnen.¹⁴ Da die Freisetzung von Prolaktin durch Stressfaktoren begünstigt wird, sollte die Blutabnahme unter stressfreien Bedingungen stattfinden.

Zusätzlich werden im Labor weitere Hormone der Hirnanhangsdrüse untersucht. Bestätigt sich der Anfangsverdacht, muss zur Sicherung der Diagnose eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden. Im Gegensatz zur Computertomographie (CT) ist dieses in der Lage Mikroprolaktinome bereits ab einer Größe von 0,3 cm zu erfassen.⁸ Letztlich soll die Überweisung zum Augenarzt eine Aussage über eine mögliche Schädigung des Sehnervs ergeben.

Differenzialdiagnostik -  welche weiteren Ursachen deuten auf einen erhöhten Prolaktinwert hin?

Wichtig zu erwähnen ist, nicht jeder erhöhte Prolaktinwert wird durch ein Prolaktinom verursacht. Dopamin reguliert die Bereitstellung von Prolaktins in der Hypophyse. Einem Mangel von Dopamin können unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen. Die bekannteste Dopaminmangelerkrankung ist der Morbus Parkinson. Auch eine Reihe von Medikamenten wirken als sogenannte Dopaminantagonisten. Vorneweg sind hier Präparate zu nennen, welche bei Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Cimetidin, Metoclopramid) oder psychischen Leiden (Antidepressiva) zur Anwendung kommen. Auch die Einnahme von Opiaten oder Cannabis kann zu einem Anstieg von Prolaktin führen. Eine bestehende Unterfunktion der Schilddrüse kann ebenfalls zu erhöhten Konzentrationen des Hormons Prolaktin führen.

Im Verlauf der Schwangerschaft steigt der Wert des Prolaktin im Blut stetig bis auf Werte über 150 µg/L an. Während der Stillzeit wird die Ausschüttung zusätzlich durch das Saugen des Babys stimuliert. Selbst das Abtasten der Brust kann zu einer Steigerung der Prolaktin-Ausschüttung führen und sollte im Rahmen der Anamnese erfragt werden. Schlaf ist ebenso wie Stress jeglichen Ursprungs ein wichtiger Auslöser für die Produktion von Prolaktin.¹⁷

Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es?

Oberstes Ziel einer Therapie ist die Normalisierung des Prolaktinspiegels sowie ein Schrumpfen des Tumors zu erreichen.¹⁵ Die gute Nachricht vorab: Nicht jedes Hypophysenadenom bedarf einer Behandlung. Entscheidend für die Therapie ist die Größe des Prolaktinoms, sowie das Vorhandensein von Beschwerden.  Wurde bei Frauen ein Mikroprolaktinom festgestellt, welches aktuell keine Beschwerden verursacht, kann auf eine Behandlung vorerst verzichtet werden.

Medikamentöse Behandlung

Die erste Wahl für die Behandlung der meisten Prolaktinome besteht in einer medikamentösen Therapie. Abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten sowie den zu erwartenden Nebenwirkungen wird der Arzt eine Auswahl unter verschiedenen Dopamin-Agonisten treffen. Zur Verfügung stehen aktuell vor allem das seit drei Jahrzehnten erhältliche Bromocriptin. Auch Dopergin, Quinagolid oder Cabergolin kommen zum Einsatz.

Wobei letzteres einen rascheren Wirkungseintritt verspricht, allerdings mit dem Risiko von Veränderungen der Herzklappen verbunden ist.⁶ Aufgrund nicht unerheblicher Nebenwirkungen, wie m Blutdruck, Schwindel oder Magen-Darm-Beschwerden, vor allem zu Beginn der Behandlung, machen eine einschleichende Therapie notwendig. Bei einer Behandlung mit Dopamin-Agonisten muss mit einer langen Behandlungszeit gerechnet werden. Erst nach einem oder zwei Jahren kann ein sogenannter Auslassversuch unternommen werden. Etwa die Hälfte der therapierten Patienten können nach dieser Zeit als geheilt gelten. Bei allen anderen besteht die Gefahr, dass sich der Tumor wieder vergrößert und die Konzentration des Prolaktins ansteigt. Eine lebenslange Kontrolle ist bei jedem Prolaktinom eine zwingende Notwendigkeit.

Wann erfolgt ein chirurgischer Eingriff?

Eine Operation wird dann erwogen, wenn durch den Tumor Druck auf den Sehnerv ausübt wird oder dieser den gesunden Anteil der Hypophyse beeinträchtigt. Eine medikamentöse Therapie ist jedoch als vorrangig anzusehen. Der Eingriff erfolgt in der Regel durch die Nase (transsphenoidal) oder bei besonders großen und ungünstig gelegenen Tumoren durch Eröffnung des Schädels (transkraniell). Der Eingriff gilt als risikoarm, wobei die Sterblichkeitsrate bei unter 0,5 Prozent liegt. Komplikationen, beispielsweise eine Entzündung der Hirnhäute (Meningitis) oder Verletzungen größerer Blutgefäße treten sehr selten auf.¹⁶

Bei Frauen mit Kinderwunsch wird ein neurochirurgischer Eingriff nur in Ausnahmefällen (Akromegalie, Cushing-Syndrom) vorgenommen, da eine Behandlung mit Bromocriptin ohne Hinweis auf eine Schädigung des Kindes durchgeführt werden kann.¹² Bei einem Mikroprolaktinom wird allerdings empfohlen die Behandlung zu Beginn der Schwangerschaft abzubrechen. Größere Tumore können bei einem medikamentösen Versagen operativ verkleinert werden.

Bestrahlung

Sind sowohl die medikamentösen als auch chirurgischen Therapieoptionen ausgeschöpft kann eine Bestrahlung des Prolaktinoms vorgeschlagen werden. Ein Behandlungserfolg stellt sich indes meist erst nach vielen Monaten ein. Jedoch wird die Bestrahlung häufig im Anschluss an einen operativen Eingriff erwogen, um eine Vergrößerung im Anschluss zu verhindern.¹²