Gebärmuttersenkung (Vaginalprolaps) - Von Innen nach Außen, was tun?

Ein Descensus genitals ist die Senkung von Vagina und/oder Gebärmutter, ohne dass Teile außerhalb der Vulva, dem Bereich der Scheidenöffnung, hervortreten. Von einem Genitalprolaps, dem Vorfall, wird gesprochen, wenn die Organteile prolabierend sichtbar aus der Scheidenöffnung hervortreten. Eine Ursache hierfür können zum Beispiel mehrere vorausgegangene Geburten und/oder die Schwäche der Beckenbodenmuskulatur sein. Wie häufig treten Genitaldescensus/Genitalprolaps auf? Welche Symptome treten in Erscheinung? Wann spricht man von einem operationsbedürftigen Befund? Wissenswertes zu dem Thema im folgenden Beitrag.

Definition: Descensus und Prolapsus Vaginae et Uteri

Der Begriff „Descensus“ beschreibt in der Medizin und im Hinblick auf den Fachbereich der Gynäkologie die Absenkung von Vagina und/oder Uterus, ohne dass hierbei Teile außerhalb der Vulva, dem Bereich der Scheidenöffnung, sichtbar werden.¹ Bei einem Prolapsus, dem Vorfall, ragen Vagina und/oder Uterus aus der Scheidenöffnung hinaus und werden prolabierend sichtbar.² Die Organteile können hierbei nur teilweise (Partial-/Subtotalprolaps) sichtbar sein oder komplett vor dem Scheideneingang liegen (Totalprolaps).³

Epidemiologie – Wie viele Frauen betrifft es und im welchen Alter?

Es handelt sich um ein häufiges Krankheitsbild (Vaginalprolaps), welches mit dem Alter zunehmend in Erscheinung tritt: schätzungsweise haben 11-12 Prozent der Frauen im Alter von 80 Jahren einen operationsbedürftigen Befund.⁴

Welche Ursachen führen zur Vaginalprolaps?

Die Prävalenz für einen Descensus bzw. einen Prolaps nehmen mit dem Alter und der Zahl der Risikofaktoren für dessen Entstehung zu.⁵

Ursachen für einen Descensus bzw. Prolaps können unter anderem sein: ⁶

• Beckenbodeninsuffizienz durch Überdehnung (insbesondere nach Geburten)
• Verletzungen des Afterhebermuskels M. levator ani (insbesondere nach Geburtsverletzungen bei vaginaloperativen Geburten)
• Denervierung der Beckenbodenmuskulatur (durch eine Stoffwechselstörung wie Diabetes mellitus: diabetische Neuropathie)
• Allgemeine Erschlaffung des Halteapparates (allgemeine Bindegewebsschwäche), die mit dem Alter zunehmend wird
• starkes Übergewicht (Adipositas permagna)
• schwere körperliche Arbeit
• chronische Obstipation (die Folge: erhöhter Druck von abdominal auf den Beckenboden)

Das anatomische Haltesystem in Form von Ligamenten/Bändern, das den Uterus im kleinen Becken nach allen Seiten durch fixiert, ist vor allem in der Spätschwangerschaft sowie der Austreibungsphase während des Geburtsvorgangs gefährdet, sodass es zu bleibenden Schäden führen kann.⁷  

Welche Symptome treten bei Genitaldescensus und Genitalprolaps auf?

Folgende Beschwerden können sich äußern: ⁸

• Druckgefühl nach unten bzw. auf den Damm / Fremdkörpergefühl: Gefühl, „als falle etwas aus der Scheide“
• Kreuzschmerzen (aufgrund des Zugs am Halteapparat)
• ziehende Unterbauchschmerzen
• Miktionsbeschwerden/Blasenbeschwerden (in Abhängigkeit vom Schweregrad):
  • Belastungsinkontinenz: bei intraabdomineller Druckerhöhung, z.B. beim Husten, Niesen oder Lachen, kommt es zum unwillkürlichen Harnabgang
  • häufiges Entleeren kleiner Harnmengen (Pollakisurie)
  • rezidivierende Harnwegsinfekte
  • Harnblasenentleerungsstörungen/Harnverhalt (durch Kompression der Harnröhre)
• Stuhlentleerungsstörungen, Obstipation
• eventuell Blutabgang bei mechanischer Irritation (Druckulzera)

Diagnostik – Wie sieht die Untersuchung aus?

Die Diagnostik umfasst zunächst die Anamnese (Befragung typische Beschwerden, Anzahl der Geburten) und die gynäkologische Untersuchung.

Im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung bittet man die Patientin pressen zu lassen, sodass man bei der Inspektion folgende Beobachtungen nach Möglichkeit erheben kann:

• ein Descensus kann durch Erscheinen der Portio vaginalis uteri (= Scheidenteil der Gebärmutter) im Scheidenvorhof sichtbar werden⁹
• bei einem Prolaps des Uterus ist der Uterus „unter Umstülpung der Vagina aus der Vulva getreten“ ¹⁰
•  

Die manuelle Untersuchung dient der groben Beurteilung der Beckenbodenmuskulatur und des Analsphinktertonus (= Spannung des After-Schließmuskels).¹¹

Zusätzlich kann als apparative Diagnostik herangezogen werden: ¹²

• Ultraschall (transvaginaler Ultraschall, Ultraschall der Harnblase mit Restharnbestimmung, Ultraschall der Nieren zum Ausschluss eines Harnstaus)
• Urodynamische Messung bei Harninkontinenz
• Defäkographie
• MRT des Beckenbodens (zur Beurteilung aller anatomischen Kompartimente)

Welche Schweregrade und Stadien gibt es?

Die Beschwerden eines Genitaldescensus/Genitalprolaps können – abhängig vom Schweregrad – variieren.

Folgende Stadien werden unterschieden: ¹³

• Grad I: die Portio vaginalis uteri (= Scheidenteil der Gebärmutter) reicht bis 1 cm vor den Introitus vaginae (Scheidenvorhof) heran
• Grad II: die Portio vaginalis uteri liegt am Scheidenvorhof
• Grad III: die Portio vaginalis uteri reicht bis 2 cm über den Scheidenvorhof hinaus
• Grad IV: Totalprolaps

Gibt es Aussicht auf Therapiemaßnahmen?

Bei einem leichtgradigen Descensus ist die Therapie immer zunächst konservativ.

Folgende konservative Behandlungsmaßnahmen bieten sich unter anderem an:

• Physiotherapie: Beckenbodengymnastik über mehrere Monate; die Beckenbodengymnastik wird auch als Präventionsmaßnahme empfohlen
• Reduktion von Risikofaktoren wie Übergewicht
• bei Frauen in den Wechseljahren: zusätzlich Hormontherapie mit ÖstrogenGestagen-Kombination
• bei Harninkontinenz: medikamentöse Therapie je nach Befund
• Einlage eines Pessars: vorübergehende (keine Dauertherapie!) Einlage eines Ring oder Würfelpessars in die Vagina (diese stützen von innen ab); ein regelmäßiger Wechsel zur Reinigung (Würfelpessar täglich) ist erforderlich¹⁴

Bei einem manifesten Prolaps besteht die Indikation zu einer Operation – die Erfolgsraten der operativen Techniken liegen bei 90-95 Prozent. ¹⁵

Zu den operativen Verfahren gehören unter anderem: ¹⁶

• Standardverfahren: vaginale Hysterektomie mit Beckenbodenplastik und der Scheidenstumpffixation am Kreuzbein
• Alleinige Beckenbodenplastik (bei Patientinnen, die keine Entfernung der Gebärmutter wünschen und bei nicht stark ausgeprägtem Schweregrad)
• Abdominelle Scheidenstumpffixation (bei Zustand eines Scheidenstumpfprolaps nach bereits stattgefundener Gebärmutterentfernung)

Neuere Verfahren mit Einsatz von Netzen

Ein neues Verfahren mit guten Ergebnissen ist die Implantation größerer Netze (TVM-Verfahren = transvaginal mesh).¹⁷ Hierbei wird ein Netz (z.B. ein nichtresorbierbares Vicryl-oder Polypropylen-Netz) über einen vaginalen Zugang zwischen Harnblase und Beckenboden platziert und „wie eine Hängematte“ ausgebreitet.¹⁸ In einem Bericht aus dem Ärzteblatt, von September 2019, wird mit dem Titel „Vaginalprolaps: Uterus-erhaltene Operation mit Netzimplantat erzielt (tendenziell) bessere Ergebnisse“ darüber informiert, dass in einer randomisierten Vergleichsstudie im JAMA die Netzimplantation in der Behandlung eines uterovaginalen Prolaps vergleichsweise bessere Ergebnisse erzielt als die operative Entfernung der Gebärmutter mit Scheidenstumpffixation, die als Standardverfahren gilt.¹⁹ Jede Patientin ist individuell, ebenso auch ihr Krankheitsverlauf sowie Schweregrad des Krankheitsbildes.