Isotretinoin: Aknebehandlung mit Risiken

Retinoide liegen momentan voll im Trend – immer mehr Kosmetikhersteller setzen auf die Vitamin-A Derivate, Beauty-Influencer und Skincare-Experten schwärmen davon in den sozialen Medien. Die Wirkstoffe sollen unter anderem Falten und Linien glätten, das Erscheinungsbild großer Poren minimieren und die Hauttextur verfeinern.

Während die Retinoide Retinol, Retinal sowie Retinolester in der Kosmetik zugelassen sind, ist Isotretionin in Kosmetikprodukten verboten und bedarf einer ärztlichen Verordnung.

Auf TikTok und in den sozialen Medien „trendet“ jedoch die Anwendung ohne Rezept. Der Schwarzmarkt für verschreibungspflichtige Dermatika boomt und Experten schlagen Alarm, denn das hochpotente Retinoid unterliegt nicht ohne Grund der Verschreibungspflicht.

Was sind Retinoide?

Unter dem Oberbegriff Retinoide werden alle Formen von Vitamin A zusammengefasst, das essenziell für den menschlichen Organismus ist. So spielt es unter anderem eine wichtige Rolle bei Aufrechterhaltung einer gesunden Haut. Über die Nahrung wird Vitamin A in zwei verschiedenen Formen aufgenommen: als Retinol und als Provitamin A-Carotinoide. Retinol ist die aktive Form von Vitamin A, die direkt vom Körper verwendet werden kann. Es ist hauptsächlich in tierischen Produkten wie Leber, Fisch, Eiern und Milchprodukten enthalten. Provitamin A-Carotinoide, wie Beta-Carotin, sind Bestandteile  pflanzlicher Quellen wie Karotten, Spinat, Süßkartoffeln und Kürbis. Im Körper müssen sie zunächst in Retinol umgewandelt werden.

Die Retinoid-Familie kann man sich wie eine Pyramide vorstellen, an deren Spitze Retinsäure (Isotretionin) steht. Es handelt sich hierbei um die aktivste Form von Vitamin A, die aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils der Verschreibungspflicht unterliegt und laut EU-Verordnung in Kosmetika verboten ist.

Die darunterliegenden Wirkstoffe Retinol, Retinal und Retinolester werden erst in der Haut in die aktive Form Retinsäure umgewandelt, wodurch sie zwar ähnlich, aber weniger aggressiv wirken.

Sie kommen in kosmetischen Produkten zum Einsatz, ebenso wie Retinolester (z.B. Retinylpalmitat, Retinylacetat und Retinyllinoleat), die die Basis der Pyramide darstellen.

Sie müssen auf der Haut erst zu Retinol umgewandelt werden, sind entsprechend mild und für empfindliche Haut besser verträglich.

Wann wird Isotretionin angewendet?

Seit seiner Zulassung Anfang der 1980er Jahre wird Isotretinoin bis heute erfolgreich in der Behandlung schwerer Akneformen eingesetzt. Hierbei kann es sowohl topisch (in Form von Cremes, Salben oder Gelen) oder oral (als Tabletten) zum Einsatz kommen. Außerdem wird das Retinoid bei Rosacea, Schuppenflechte und aktinischer Keratose angewendet. Alleine im Jahr 2020 wurden 6,3 Millionen definierte Tagesdosen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen verordnet.

Akne ist eine der häufigsten Erkrankungen der Haut. Besonders betroffen sind Jugendliche in der Pubertät. Die Beschwerden klingen meist bis Anfang zwanzig ab, bei Betroffenen über 25 Jahren spricht man von Spät- oder Erwachsenenakne.

Die Hauterkrankung geht auf ein Zusammenspiel zwischen Hormonen, Hauttalg und Bakterien zurück, die zu einer Entzündung der Haarfollikel führen. Hierbei handelt es sich um winzige Strukturen in der Haut, die das Wachstum und die Entwicklung von Haaren ermöglichen. Des Weiteren sind sie mit Hauttalg produzierenden Talgdrüsen verbunden. Dieser Talg gelangt gemeinsam mit abgestorbenen Hautzellen durch die Poren an die Oberfläche der Haut. Bei Akne sammeln sich getrockneter Talg, Hautschuppen und Bakterien in den Hautporen an und verhindern, dass der Talg abfließen kann.

Wie wirkt Isotretionin?

Der genaue Wirkmechanismus von Isotretinoin wurde noch nicht in allen Einzelheiten aufgeklärt. Dennoch lassen sich folgende Effekte auf das Retinoid zurückführen:

• Reduktion der Talgproduktion: Talg führt in übermäßiger Menge zur Verstopfung der Poren und zur Bildung von Mitessern und Pickeln. Isotretinoin verringert die überschießende Talgproduktion und führt so zu einer Verkleinerung der Talgdrüsen.
• Verhinderung verstopfter Poren: Das Retinoid hilft, die Poren freizuhalten, indem es das Verklumpen von Hautzellen und Talg in den Poren verhindert. Dadurch wird das Risiko von Mitessern und Entzündungen reduziert.
• Entzündungshemmende Wirkung: Isotretinoin wirkt entzündungshemmend, indem es die Aktivität entzündlicher Botenstoffe in der Haut reduziert.
• Regulierung der Hauterneuerung: Bei Aknebetroffenen erneuern sich die Hautzellen meist zu schnell und führen zu verstopften Poren. Isotretinoin verlangsamt diesen Prozess und normalisiert die Zellbildung.

Die Behandlung mit Isotretinoin kann zunächst zu einer Verschlimmerung der Symptome führen; es kommt zum sogenannten „Aufblühen“ der Akne. Die Symptomatik geht jedoch im Therapieverlauf gewöhnlich innerhalb von sieben bis zehn Tagen zurück und erfordert normalerweise keine Dosisanpassung.

Schattenseiten der Isotretionin-Behandlung

Isotretionin ist ein hochpotenter Arzneistoff, der nicht ohne Grund der Verschreibungspflicht unterliegt:

1. Austrocknung von Haut und Schleimhäuten

Das Retinoid kann zu starken Hautreizungen, Rötungen, Schuppungen und Entzündungen führen. Aufgrund seiner austrocknenden Wirkung kann es außerdem Ekzeme hervorrufen. Es ist daher wichtig, die Haut während einer Isotretinoinbehandlung zu pflegen und der Austrocknung entgegenzuwirken. Hierbei helfen eine beruhigende Feuchtigkeitscreme sowie ein reichhaltiger Lippenbalsam. Da in vielen Fällen auch die Schleimhäute betroffen sind, kann es verstärkt zu trockenen Augen kommen. Befeuchtende Augentropfen- oder salben, sowie das Tragen einer Brille anstelle von Kontaktlinsen können die Beschwerden lindern. Nasensalben und befeuchtende Meerwassersprays helfen bei einer trockenen Nase und wirken verstärktem Nasenbluten entgegen.

2. Photosensitivität

Durch Retinoide kann eine Photosensitivität entstehen. Sie verdünnen die oberste Hautschicht, die als Schutzbarriere vor schädlichen Umwelteinflüssen dient und machen die Haut empfindlicher gegenüber UV-Strahlen. Während der Anwendung sollten daher Sonnenlicht und Besuche im Solarium vermieden werden. Ist dies nicht möglich, ist ein Sonnenschutz mit entsprechend hohem Lichtschutzfaktor zu verwenden.

3. Erhöhung der Blutfett- und Leberwerte

Gelegentlich zeigen sich unter der Einnahme von Isotretinoin Erhöhungen der Blutfett- (u.a. Cholesterin) sowie der Leberwerte, die sich nach Behandlungsende wieder normalisieren. Zu Beginn der Therapie müssen diese Blutparameter daher regelmäßig kontrolliert werden.

4. Starkes teratogenes Risiko

Isotretionin besitzt ein starkes teratogenes Risiko und kann beim ungeborenen Kind zu irreversiblen Schädigungen oder Fehlbildungen führen. In Deutschland ist daher ein Schwangerschaftsverhütungsprogramm für alle Isotretinoin-haltigen Arzneimittel zur oralen Anwendung einheitlich und verpflichtend. Neben umfangreichem Infomaterial und einer sich wiederholenden, ausführlichen Patientenaufklärung umfasst es unter anderem:

• Ärztlich überwachte Schwangerschaftstests zu Behandlungsbeginn, monatlich während der Behandlung sowie vier Wochen nach Therapieende
• Konsequente und ununterbrochene Anwendung mindestens einer sicheren Verhütungsmethode einen Monat vor Beginn, während und einen Monat nach Ende der Behandlung
• sichere Verhütungsmethoden sind z. B. eine anwenderunabhängige Maßnahme wie Spirale oder  Implantat oder zwei sich ergänzende, anwenderabhängi­ge Verhütungsmittel wie ein orales Kontrazeptivum in Kombination mit einem Kondom
• Begrenzung der Rezeptgültigkeit: entsprechende Rezepte müssen innerhalb von sechs Tagen nach Ausstellung in der Apotheke eingelöst werden
• Begrenzung der Verordnungsmenge: Patientinnen im gebärfähigen Alter kann nur ein Bedarf für bis zu dreißig Tage verordnet werden
• bei einer möglichen Schwangerschaft während der Einnahme ist sofort der verordnende Arzt bzw. der Frauenarzt aufzusuchen

Auch in den USA soll ein spezielles Verhütungsprogramm seit 2006 Schwangerschaften unter Isotretinoin verhindern. Eine Auswertung von Daten der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA (U.S. Food and Drug Administration) zeigt jedoch, dass noch immer viele Frauen unter Isotretinoin schwanger werden. Auch frühere Studien legten die Nichteinhaltung der strengen Kontrazeptionsregeln dar. So konnte eine kanadische Studie zeigen, dass viele Frauen nicht die dort geforderte doppelte Empfängnisverhütung durchführten. In Folge kamen jedes Jahr bis zu zwei Kinder mit angeborenen Fehlbildungen auf die Welt.

Laut Embryotox war aufgrund weniger veröffentlichter Einzelfälle der Verdacht aufgekommen, dass auch nach lokaler Anwendung Retinoid-typische Fehlbildungen auftreten können. Daher dürfen auch Isotretionin-haltige Cremes, Gele und Salben nicht bei Schwangeren und Frauen, die eine Schwangerschaft planen, angewendet werden.

5. Weitere Vorsichtsmaßnahmen – auch für männliche Anwender

Alle Anwender sollten dafür sensibi­lisiert werden, dass es sich bei Isotretionin um einen kritischen Arznei­stoff handelt. Das Arznei­mittel sollte in keinem Fall an andere Personen weiter­ge­geben und unge­nutzte Kapseln zur Vernichtung am besten in die Apotheke zurück­ge­bracht werden. Zudem dürfen auch Männer während und einen Monat nach der Behandlung kein Blut spenden – kleinste Mengen von Isotretinoin können so an schwangere Frauen abgegeben werden.

Zusammenhang zwischen Isotretinoin und Depressionen/Suiziden

Die Einnahme Isotretinoin-haltiger Arzneimittel wird mit einer Vielzahl psychischer Probleme in Verbindung gebracht. Hierzu zählen Schlafstörungen, Verwirrtheit, Angstzustände und Depressionen, bis hin zu Selbstmordgedanken, Suizidversuchen und Suiziden. Nach wie vor ist jedoch unklar, ob der Arzneistoff oder die Krankheit selbst diese Veränderungen verursacht. Seit Jahren versuchen Forscher dieser Fragestellung auf den Grund zu gehen – ein eindeutiges Ergebnis steht aufgrund fehlender valider Daten noch aus. In der Theorie scheint es durchaus plausibel, einen Zusammenhang zwischen Isotretinoin und psychischen Veränderungen herzustellen. Auf der anderen Seite leiden in der Pubertät viele Jugendliche per se unter Stimmungsschwankungen, Unsicherheit oder Ängsten. In einer Untersuchung aus Oslo mit 3775 18- und 19-Jährigen zeigten diejenigen mit Akne in einem standardisierten Fragebogen mehr als doppelt so häufig Symptome von Ängsten und Depressionen wie diejenigen mit gesunder Haut – und zwar je mehr, je schlimmer die Akne war.

Mittlerweile enthalten die Beipackzettel und Fachinformationen Isotretinoin-haltiger Tabletten den Zusatz, dass bei Anwendern mit einer Depression in der medizinischen Vorgeschichte besondere Vorsicht geboten ist. Alle Patienten sind auf Anzeichen einer Depression zu überwachen und, falls notwendig, entsprechend zu behandeln. Die Aufklärung von Familie und Freunden kann ebenfalls helfen, Veränderungen in der mentalen Verfassung frühzeitig zu erkennen.

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Isotretionin als illegaler Trend

Akne wird häufig als harmlose Erkrankung bei Teenagern und Jugendlichen missverstanden, obwohl sie die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Darüber hinaus lässt sich eine Akne auf den ersten Blick nicht immer von anderen Hauterkrankungen abgrenzen. Eine sorgfältige klinische Hautuntersuchung sowie eine professionelle Diagnosestellung sind daher unabdingbar. In Folge kann die Behandlung genau auf die Bedürfnisse und den Hauttyp des Patienten abgestimmt werden.

Auf TikTok und in den sozialen Medien nimmt jedoch die Anwendung von Isotretionin ohne Rezept zu. Die illegale Beschaffung, aber auch die Weitergabe unter (meist jugendlichen) Anwendern stellt ein großes Problem dar. Dies kann aufgrund mangelnden Wissens über mögliche Risiken geschehen oder um die Kosten sowie den Aufwand eines Arztbesuchs zu umgehen.

Kriminelle Anbieter im Internet werben vor allem über Spam-Mails für ihre vermeintlich seriösen Onlineshops, die eine „schnelle und einfache Online-Bestellung ohne Rezept“ oder „Generika zu günstigen Preisen“ anbieten. Geliefert werden in vielen Fällen Arzneimittel mit gravierenden Qualitätsmängeln, ohne Umverpackung oder Packungsbeilage. Warnhinweise zu Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen sowie Informationen zur korrekten Dosierung fehlen gänzlich. Zudem sind diese Arzneimittelfälschungen häufig über- oder unterdosiert; in manchen Fällen enthalten sie sogar falsche, nicht deklarierte oder keinerlei Wirkstoffe.

Doch auch immer mehr gesunde Anwender greifen auf das Retinoid zurück, um sich den Traum von ewiger Jugend und glatter, strahlender Haut zu erfüllen. Isotretionin zählt daher mittlerweile zu den sogenannten Lifestyle-Medikamenten. Im Fokus steht hier die kosmetische Komponente, ohne dass eine Krankheit oder entsprechende Therapieindikation vorliegt.

In Folge boomt der Schwarzmarkt für verschreibungspflichtige Dermatika. Gezielte Informationskampagnen könnten helfen, die Öffentlichkeit über die Gefahren der unrechtmäßigen Beschaffung von Isotretinoin aufzuklären. Neben der Notwendigkeit einer ärztlichen Verschreibung und dem Erwerb in seriösen Apotheken, müssen besonders Jugendlichen legale und sichere Wege aufgezeigt werden, um mit Hautproblemen umzugehen. Des Weiteren sollten Online-Marktplätze und soziale Medien aktiv daran arbeiten, illegale Anbieter sowie unangemessene Werbung zu identifizieren und von ihren Plattformen zu entfernen.