Porphyrie - eine Kranktheit mit vielen Symptomen

In Großbritannien wird die Porphyrie „das Leiden der Könige“ genannt.¹ Auch Queen Elisabeth II und Charles sind von einer milden Form betroffen. So lässt sich schon erahnen, dass es sich um eine vererbbare Erkrankung handelt. Tatsächlich besitzen die Betroffenen einen angeborenen Defekt, der die Produktion des roten Blutfarbstoffes hemmt.

Was sind Porphyrine?

Vom Griechischen porphyría für Purpur abgeleitet, handelt es sich bei den Porphyrinen um Stoffe, welche in der Natur wichtige und vielfältige Aufgaben übernehmen. Eines der bekanntesten Porphyrine ist das Chlorophyll der Pflanzen.² Dieses ist chemisch eng verwandt mit dem Häm beim Menschen. Dort kommt es als wesentlicher Bestandteil der roten Blutkörperchen vor und verleiht dem Blut seine rote Farbe. Von entscheidender Bedeutung beim Häm ist ein Eisenmolekül, das für den Transport von Sauerstoff im Blut dringend notwendig ist.

Warum machen Porphyrine krank?

Unser Organismus benötigt für die Produktion des Häms acht aufeinanderfolgende Schritte, die durch sieben sogenannte Enzyme in Gang gesetzt werden. Ist eines dieser sieben Enzyme geschädigt, kann das Eisen nicht in jedes Häm eingebaut werden. Es entstehen zusätzlich zum eisenhaltigen Häm unvollständige Porphyrine, welche zu Schädigungen unterschiedlichster Organsysteme führen. Betroffen sind hier insbesondere die Haut, das Atemsystem und der Magen-Darm-Trakt. Ebenso können Nerven und die Psyche in Mitleidenschaft gezogen werden.³

Diese unvollständigen Porphyrine lagern sich vor allem in der Haut und der Leber ab, sofern sie nicht als roter Urin oder Stuhl ausgeschieden werden. Ablagerungen in der Leber führen überwiegend zu akuten Beschwerden des Magen-Darm-Traktes. Unvollständige Porphyrine in der Haut sind in der Lage, Sonnenenergie kurzfristig aufzunehmen. Bei der Abgabe der Energie verursachen sie indes Schäden an der unteren Hautschicht.

Häm ist zudem Bestandteil des Muskelfarbstoffes Myoglobin sowie verschiedener Zytochrome (Zellfarbstoffe). Diese spielen beim Abbau einiger Medikamente eine zentrale Rolle. Sind diese Substanzen durch ein fehlerhaftes Häm in ihrer Funktion eingeschränkt, können manche Medikamente nicht abgebaut werden.

Genetische Veränderung als Ursache der Porphyrie

Die Porphyrie ist eine Krankheit, bei der die Mutation (Veränderung) am Erbgut zu einem Schaden eines der sieben Enzyme führt, welche an der Herstellung des Häms beteiligt sind. Die Vererbung erfolgt meist unabhängig vom Geschlecht (autosomal dominant). Gleichzeitig gilt die Porphyrie als klassisches Beispiel für das Zusammenspiel genetischer Faktoren und äußeren Auslösern. Alkohol, Infektionen, unterschiedliche Stressfaktoren und insbesondere Medikamente nehmen Einfluss auf die Steuermechanismen der Häm-Produktion.

Welche Formen der Porphyrie gibt es?

Die Porphyrie wird anhand unterschiedlicher Kriterien eingeteilt. So werden die Formen abhängig von Ursache oder dem Ort der Beschwerden benannt. Üblich ist die Gliederung in genetische (primäre) oder erworbene (sekundäre) Porphyrien.

Primäre Porphyrie

Aufgrund der besagten sieben Enzyme, welche bei der Herstellung des Häms von Bedeutung sind, wird die Porphyrie in ebenso viele Formen unterteilt. Die erbliche Veranlagung betrifft jeweils nur ein einziges Enzym. Vier der genetisch veränderten Varianten gehören zur Gruppe der akuten Porphyrien, während drei weitere nicht akut verlaufen.

Akute Porphyrie-Formen

Akut verlaufende Krankheitsbilder äußern sich in heftigen Unter- und Oberbauchbeschwerden, welche von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden. Dramatisch können Verwirrtheitszustände und Lähmungserscheinungen bis hin zu epileptischen Anfällen sein. Diese nehmen möglicherweise lebensgefährliche Ausmaße an, treten jedoch selten auf.

Meist dauern die akuten Anfälle etwa ein bis zwei Wochen. Nicht selten geht der akuten Form ein auslösender Faktor, wie Alkohol oder die Einnahme von Tabletten, voraus. Während insbesondere Menschen im jugendlichen Alter bis hin zu 40 Jahren betroffen sind, nimmt die Häufigkeit der Attacken mit zunehmendem Alter ab.

Wie wird eine akute Porphyrie vererbt?

Den akuten Porphyrien gemein ist die Vererbung von Veränderungen auf den Genen. Somit lässt sich unter den Vorfahren mit Sicherheit ein Betroffener finden. Bei den meisten Menschen liegt zwar eine Mutation eines Genes vor, doch ist die Krankheit bisher nicht zutage getreten. Bei der akut intermittierenden Porphyrie (AIP) handelt es sich um die häufigste Form unter den akuten Porphyrien.

Die genetische Veranlagung allein genügt indes nicht. Akute Anfälle werden erst durch zusätzliche Faktoren ausgelöst. Die Porphyria variegata zeigt eine ähnliche Symptomatik wie die AIP, wobei zusätzlich Veränderungen auf der nicht bedeckten Haut hinzukommen. Weitere Formen der akuten Porphyrie stellen die hereditäre Koproporphyrie und die sehr seltene Doss-Porphyrie dar.

Nicht akute Porphyrie

Das wesentliche Merkmal dieser Gruppe ist das Fehlen von Bauchschmerzen. Dagegen zeigt sich eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Veränderung der Haut. Die häufigste Form aller Porphyrien stellt die Porphyria cutanea tarda dar. Dies lässt sich auf eine große Anzahl möglicher Erbgänge zurückführen. (autosomal dominant, heterozygot und homozygot)

Mit dem Beginn der Erkrankung ist hier erst nach dem 40. Lebensjahr zu rechnen. Ursächlicher Auslöser ist zu zwei Dritteln eine übermäßige Beanspruchung der Leber, meist durch einen überhöhten Alkoholkonsum. Auch Entzündungen der Leber (vor allem Hepatitis C) werden als Grund angeführt.

Die Leber produziert eine große Menge fehlerhafter Porphyrine, die sich im Körper ansammeln und zu einer gesteigerten Empfindlichkeit gegenüber Licht führen. Betroffen sind ausschließlich Hautflächen, welche der Sonne ausgesetzt sind. Dabei wird die Haut sehr anfällig für Verletzungen. Schon kleinste Wunden führen zu flüssigkeitsgefüllten Blasen, die narbig, mit weißen erhabenen Arealen (Milien) abheilen.

Besonders lichtempfindlich sind Patienten mit einer erythropoetischen Protoporphyrie. Diese Form kann schon in früher Kindheit auftreten. Roter Urin bei Neugeborenen ist häufig das erste Zeichen der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie (Morbus Günther). Sonnenlicht, aber auch künstliche Lichtquellen, wie sie bei der Behandlung des Ikterus (Gelbfärbung der Haut) bei Babys zur Verwendung kommen, bilden den Auslöser für diese Form. Zudem besteht eine hohe Empfindlichkeit der Augen gegenüber hellem Licht, wodurch es zu einer Narbenbildung auf der Augenhornhaut kommen kann.

Sekundäre (erworbene) Porphyrien

Sekundäre Porphyrien besitzen ihre Ursache nicht in einer genetischen Veranlagung. Die Produktion (Synthese) des Häms wird durch schädigende Substanzen gestört, kann allerdings das gleiche Krankheitsbild verursachen, wie es von den primären Formen bekannt ist. Vorwiegend Vergiftungen durch Schwermetalle, wie Blei oder Quecksilber sowie Pflanzenschutzmittel, treten als Verursacher auf.

Wie bei den akuten Porphyrien sind hier ein übermäßiger Alkoholmissbrauch und die Einnahme bestimmter Medikamente ein wichtiger krankmachender Faktor. Umstände, welche das Immunsystem schwächen, wie sie durch Infektionskrankheiten oder Hungerzustände entstehen, können ebenso der Auslöser einer erworbenen Porphyrie sein.

Einteilung anhand der Häm-Bildung

Die Herstellung des Häms findet vorwiegend im Knochenmark und zu einem kleinen Teil in der Leber statt.  Diese Tatsache hat zur Einteilung in erythropoetische (Knochenmark) und hepatische (Leber) Porphyrien beigetragen.

Kutane und nicht kutane Formen

Eher gängig ist die Klassifizierung anhand der Manifestation (Auftreten) an der Haut. Diese Einteilung gibt indes keinen Aufschluss über ein akutes oder nicht akutes Geschehen. Sie kann allerdings für die Diagnose und Behandlung praktikabel sein.

Wie äußert sich eine Porphyrie?

Beinahe möchte man sagen, charakteristisch für eine Porphyrie ist die Odyssee von Arzt zu Arzt. Die Vielfalt möglicher Symptome lässt selbst einen erfahrenen Mediziner nicht immer sofort die richtige Diagnose stellen. Hier kann die aufmerksame Mitarbeit des Patienten eine sinnvolle Hilfestellung bieten. Gerade wenn der Verdacht oder die Diagnose eines ähnlichen Krankheitsbildes im familiären Umkreis bekannt ist, kann dies die frühzeitige Erkennung erleichtern.

Kommen zudem Lähmungserscheinungen, ein schneller Herzschlag (Tachykardie) und möglicherweise psychische Auffälligkeiten hinzu, sollte unbedingt an eine Porphyrie gedacht werden. Diese Anzeichen gepaart mit der aktuellen oder kürzlichen Einnahme bestimmter Medikamente (Metamizol, Barbiturate, Diazepam, Sulfonamide, Enalapril) lassen eine akute Form möglich erscheinen.

Akute Porphyrien gehen häufig mit starken, schubweise verlaufenden Bauchschmerzen, insbesondere im Anfangsstadium einher. Zwischen den Schüben kann es zu lang anhaltenden symptomlosen Perioden kommen. Während bis zu 90 % der Erkrankten keine Symptome aufweisen, kann es doch in seltenen Fällen zu Lähmungen kommen. Ist die Atemmuskulatur betroffen, führt dies unter Umständen zu lebensbedrohlichen Zuständen.

Die nicht akuten, kutanen Formen sind geprägt von einer extremen Überempfindlichkeit der Haut gegenüber sichtbarem Licht. Dies äußert sich in starken Schmerzzuständen und einer drastischen Schädigung der Haut, die durchaus entstellenden Charakter einnehmen kann. Selbst das Absterben von Körperteilen wie Nase, Lippen, Ohren oder Fingern ist möglich. Die Beschwerden können in einigen Fällen schon nach kurzer Bestrahlung durch das Licht beginnen. Gerade in der Frühphase treten die Schmerzen ohne äußere Anzeichen auf der Haut auf. Erst nach Stunden fängt sich die Haut an zu röten und anzuschwellen.

In schweren Fällen kann es zu einer braun-roten Färbung der Zähne sowie einer auffallenden Blässe kommen. Dies hat schon manchen Mystiker dazu gebracht im Morbus Günther den Ursprung des Vampirmythos zusehen.⁴ Speziell bei der Porphyria cutanea tarda kann es im Laufe der Erkrankung zu einer vermehrten Behaarung über Stirn und um die Augen kommen. Diese Hypertrichose wird im Volksmund Werwolf-Symptom genannt.

Wie kann eine Porphyrie richtig erkannt werden?

Sind in der Familie Fälle von Porphyrie-Erkrankungen bekannt, liegt es nahe, dass auch Sie das entsprechende Erbgut tragen könnten. Jedes Anzeichen, welches den Verdacht auf einen Ausbruch der Krankheit nährt, sollte ein Grund sein, umgehend einen Arzt oder ein Krankenhaus aufzusuchen. Ein Nachweis der Porphyrie ist dann nicht nur leichter, sondern kann zudem das Leiden verringern. Die rechtzeitige richtige Diagnose kann außerdem lebensrettend sein. Eine falsche Medikation könnte den Verlauf beschleunigen und verstärken.

Der Nachweis einer Porphyrie erfolgt im Labor über die Bestimmung spezifischer Porphyrine im Blut oder Stuhl. Anhand der Höhe der unterschiedlichen Porphyrine kann die Auswertung im Labor eine Aussage über die spezielle Porphyrieform geben. Dies ist vor allem für die richtige Therapie und Vorbeugemaßnahmen von hoher Wichtigkeit. Mit Hilfe moderner gentechnischer Methoden kann das Risiko für die eigenen Kinder abgeschätzt werden. Eine sehr einfache Methode zum Nachweis einer akuten intermittierenden Porphyrie kann, allerdings nur bei etwa 25 % aller Erkrankten, durch das einfache Stehenlassen des Urins erfolgen. Dieser verfärbt sich nach kurzer Zeit rot.

Einige Formen (Porphyria cutanea tarda) zeigen einen Anstieg von Eisen im Blut oder entsprechende Anzeichen in einer Gewebeprobe aus der Leber. Im Fall der Porphyria cutanea tarda ist diese vergrößert und für den Arzt tastbar. Der Verdacht auf eine Porphyrie kann bei den erythropoetischen Formen mit dem Nachweis des sogenannten freien Protoporphyrin bestätigt werden. Entscheidend für alle Patientenproben ist der fachgerechte Transport. Blut und Urin können sich selbst außerhalb des Körpers durch Licht noch verändern.

Wie viele Menschen sind davon betroffen?

Von der akut intermittierenden Porphyrie sind in Mitteleuropa etwa 1700 Menschen betroffen. Selbst die häufigste Form, die Porphyria cutanea tarda, gehört mit einer Häufigkeit von 1 zu 2000 bis 1 zu 5000 zu den seltenen Erkrankungen.⁵ Im Kindesalter wird überwiegend die erythropoetische Protoporphyrie diagnostiziert. Alle anderen Formen sind sehr selten anzutreffen.

Welche Maßnahmen verbessern die Beschwerden bei einer Porphyrie?

Eine Heilung der Porphyrie ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht möglich. Soweit ein auslösender Faktor für die Porphyrie bekannt ist, muss dieser unmittelbar abgesetzt werden. Im Falle einer medikamentösen Ursache sollte dies nur nach Rücksprache mit dem Arzt erfolgen. Neben pflanzlichen Medikamenten muss auch an Hormonpräparate wie die Pille oder die Spirale gedacht werden.

Die erste Wahl bei der Behandlung ist indes die Verabreichung von Hämin in die Vene. Eventuell schlägt der Arzt die Einnahme von stark zuckerhaltigen Präparaten vor. Dies kann bei einer akuten Porphyrie die Schwere des Anfalles abmildern. Hungerzustände oder gewichtsreduzierende Diäten müssen vermieden werden. Vielmehr ist eine regelmäßige Nahrungszufuhr wichtig, um ein normales Gewicht zu erhalten. Die Vermeidung von Sonnenlicht (auch durch Glas dringen schädliche Anteile des Sonnenlichtes) sollte oberstes Gebot sein. Dies vor allem dann, wenn noch keine fertige Diagnose vorliegt.

Ein möglicher Therapieansatz zur Verminderung der Hautempfindlichkeit könnte die Phototherapie darstellen. Ähnlich kann durch die Einnahme von Beta-Carotin (gelber Farbstoff der Mohrrübe) ein schützender Effekt für die Haut erzielt werden. Ein Wirkstoff (Afamelanotid), welcher die Bräunung der Haut anregt, könnte den Zeitraum verlängern, in dem Sie sich ungeschützt in der Sonne aufhalten können.⁶

Die teils extremen Schwellungen der Haut sind durch die Einnahme eines Antihistaminikums zu behandeln. Zum Risiko werden alle ärztlichen Eingriffe und Maßnahmen, bei welchen Substanzen verwendet werden, die im Verdacht stehen, ein Auslöser für die Porphyrie darzustellen (Impfungen, Narkose). Umso mehr müssen Arzt und Patient darauf bedacht sein, einen Plan zu entwerfen, der ein normales Leben ermöglichen kann.

Ist ein normales Leben mit der Diagnose Porphyrie möglich?

Der Anteil der Patienten mit einem Gendefekt, welche eine akute Porphyrie entwickeln, ist gering. Meist sind es zusätzliche Faktoren, die für einen akuten Zustand verantwortlich sind. Des Weiteren ist der Grad der Erkrankung unterschiedlich stark ausgeprägt. Die meisten Patienten können einem recht normalen Alltag nachgehen.

Ist es jedoch zu einem Ausbruch der Krankheit gekommen, ist das Beachten von vorsorglichen Maßnahmen unabdingbar. Ansonsten kann es in einzelnen Fällen zu massiven Beeinträchtigungen bis hin zu lebensgefährlichen Situationen kommen.

Selbst wenn Sie bekanntermaßen eine Veranlagung im Erbgut tragen, muss nicht jedes Beschwerdebild auf eine akute Porphyrie hinweisen. Bauchschmerzen können auch banale Erklärungen haben. Ein akutes Krankheitsbild sollte nicht unkritisch der Porphyrie zugeschoben werden. Auf diese Weise könnten andere schwerwiegende Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik übersehen werden.