Was ist ein PAP Abstrich - Vorsorgeuntersuchung bei Frauen!

Ab dem 20. Lebensjahr wird als gynäkologische Routineuntersuchung die Krebsfrüherkennungsuntersuchung empfohlen, welche jährlich stattfinden sollte. Hierbei wird unter anderem ein zytologischer Abstrich, der sogenannte PAP-Abstrich, entnommen. Mit einer speziellen Färbung, der Papanicolaou-Färbung, werden die Zellen sichtbar gemacht und können anhand ihres Aussehens beurteilt werden. Was bedeutet der PAP-Befund? Wissenswertes über Gründe, Ablauf und Aussagekraft zum PAP-Abstrich im folgenden Beitrag.

Was ist eine Papanicolaou-Färbung?

Die Papanicolaou-Färbung, abgekürzt die PAP-Färbung, ist eine histologische Färbemethode und ist Standard der zytopathologischen Übersichtsfärbung.¹ Das Prinzip der Färbemethode entwickelte der griechische Arzt Dr. George Papanicolaou in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Im Jahr 1926 beschrieb er Tumorzellen im Vaginalsekret von Frauen mit Zervikalkarzinom, 1943 folgte die Publikation der Arbeit und 1945 wurde die erste Klinik zum Screening von Zervixkarzinomen eröffnet.²

Durch die Färbung werden Zellkern einer Zelle sowie vorhandene Bakterien im Zellmaterial blau angefärbt, Zytoplasma mit Keratin und Schleim erscheinen rot, Schleim im sauren Milieau ist gelb und Kollagen nimmt eine grüne Farbe an.³

Primär wird die PAP-Färbung in der Diagnostik gynäkologischer Abstriche eingesetzt und erlaubt eine Beurteilung des Reifegrades der Zellen, sodass zytopathologische Veränderungen, wie Dysplasien und Zervixkarzinome nachgewiesen werden können.⁴ Darüber hinaus kann die PAP-Färbung – aufgrund der Anfärbbarkeit und somit Sichtbarmachen von Bakterien – auch in der Sputum-, Urin- und Punktatdiagnostik zum Einsatz kommen.⁵

Diagnostik in der Gynäkologie - Wie sieht der Ablauf aus?

Ab dem 20. Lebensjahr wird empfohlen, sich jährlich gynäkologisch untersuchen zu lassen.⁶ Neben der Basisanamnese und dem eigenständigen Bericht der Patientin über die aktuelle Situation (Routingevorstellung, Notfallvorstellung, Symptomatik bzw. Anliegen etc.) erfolgt die symptomorientierte gynäkologische Anamneseerhebung, die, je nach Vorstellungsgrund, unter anderem Fragen zu Schmerzen, Zyklusunregelmäßigkeiten, Kontrazeption, Infektionen, Kinderwunschanamnese, Besonderheiten oder Veränderungen seit der letzten Vorstellung beinhaltet.⁷ Im Anschluss daran erfolgt die gynäkologische Untersuchung mit der Inspektion von Abdomen, dem äußeren Genital sowie der Inspektion der Dammregion und des Anus – durch die Inspektion können bereits Hinweise auf Fehlbildungen oder Infektionen, wie das Vorliegen von Kondylomen (Feigwarzen) vorliegen.⁸ 

Die Patientin befindet sich in Steinschnittlage, einer medizinischen Lagerungsposition, bei welcher die Patientin auf dem Rücken liegt und die Beine im Hüftgelenkt um etwa 90° gebeugt sind und die Unterschenkel auf Stützen in einem abgespreizten Winkel positioniert werden -  eine Spekulumeinstellung und die weitere gynäkologische Untersuchung sind somit möglich.⁹ Mit einem Rinnenspekulum oder dem sogenannten Entenschnabelspekulum kann die gesamte Vagina bis hin zum hinteren Scheidengewölbe und der äußere Gebärmuttermund, die Portio vaginalis, inspiziert werden.¹⁰ 

Ein physiologischer Befund liegt bei einer Vagina mit reizlosen Schleimhautverhältnissen und physiologischem Vaginalausfluss, der eine weißlich-milchige Farbe aufweist (Fluor albus), vor. ¹¹ Nach der Inspektion folgt die Abstrichdiagnostik: Mit einem Holzspatel oder Wattestäbchen wird ein Abstrich von der Endo-und Ektozervix unter Erfassung der gesamten Transformationszone entnommen.¹²

Das gewonnene Zellmaterial kann nun auf einen Objektträger ausgestrichen und mit hochprozentigem Alkohol (alternativ: Fixationsspray) fixiert werden.¹³ Das weitere Prozedere erfolgt im Labor: Der Ausstrich wird mit der Papanicolaou-Färbung angefärbt, sodass anschließend die mikroskopische Befundung durch den Pathologen erfolgen kann.¹⁴ Das Ergebnis über den zytologischen Befund wird an die gynäkologische Praxis versendet. Sofern ein auffälliger Befund vorliegt, wird die Patientin umgehend darüber informiert und stellt sich erneut in der gynäkologischen Praxis vor.

Welche Befunde kann durch den PAP-Abstrich festgestellt werden und wie aussagekräftig ist sie?

Der zytolopathologische Befund erfolgt nach der Münchner Nomenklatur III;

es erfolgt eine Einteilung in 5 Stufen:

• PAP 0: Material nicht ausreichend für die Befundung, sodass ein zytologischer Befund nicht erfolgen kann; es wird um eine Wiederholung des Abstriches gebeten
• PAP I: es liegt ein physiologischer und unauffälliger Befund vor; die jährliche Verlaufskontrolle im Rahmen der Krebsvorsorgeuntersuchung wird empfohlen
• PAP II: es liegt ein physiologischer Befund mit Einschränkungen – leichter, regenerativer Entzündung – vor
• PAP III: es liegt eine schwere Entzündung vor, eine HPVInfektion ist nicht auszuschließen
• PAP III D: leicht bis mittelgradige Zelldysplasien sind vorherrschend, möglicher Hinweis auf eine CIN I (zervikale intraepitheliale Neoplasie)
• PAP IV A: schwere Zelldysplasie – CIN II, III
• PAP IV B: Vorliegen eines Carcinoma in situ (= Karzinom auf das Gewebe begrenzt) möglich
• PAP V: Zellbefund eines malignen Zervixkarzinoms

¹⁵

Der zytologische Test nach Papanicolaou kommt im Rahmen der Zervixkarzinomfrüherkennung zur Anwendung und soll erzielen, dass Krebsvorstufen rechtzeitig identifiziert und kurativ entfernt werden können, sofern eine regelmäßige jährliche gynäkologische Untersuchung auch wahrgenommen wird.¹⁶ Fast alle Zervixkarzinome sind auf eine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) zurück zu führen.¹⁷ Die Inzidenz des Zervixkarzinoms ist seit Einführung des zytologischen Abstrichs in Westdeutschland um 60 Prozent rückläufig geworden.¹⁸ Ähnliche Daten sind auch in anderen Ländern vorherrschend.¹⁹ 

Und trotz allem scheint der PAP-Abstrich doch an seine Grenzen zu kommen: aus Untersuchungen aus Deutschland und Großbritannien geht hervor, dass 16 bis 42 Prozent der Karzinome bei Frauen auftreten, obwohl sie mindestens einmal am Screening, drei bis fünf Jahre vor der Diagnosestellung, teilgenommen haben.²⁰ Ein Beleg für die Schwäche bei der Sensitivität der zytologischen Früherkennung, da nämlich die Entwicklung eines Karzinoms meist mehr als zehn Jahre dauert.²¹ Höhere Erfolgsraten soll das Screening auf humane Papillomaviren (HPV) versprechen: Mit dem cobas ® HPV-Test könne man zum Beispiel alle Hochrisiko-HPV-Genotyoen (hr-HPV) ohne Kreuzreaktion mit Niedrigrisikogenotypen nachweisen – insbesondere HPV 16 und 18 werden zur Stratifizierung des individuellen Risikos ausgewiesen.²²

Aus Ergebnissen einer randomisierten klinischen Studie im amerikanischen Ärzteblatt geht hervor: Präkanzerosen lassen sich durch den HPV-Test früher nachweisen als die konventionelle zytologische Untersuchung mittels PAP-Abstrich.²³

Der HPV-Test müsse hierbei nicht als Ersatz für den PAP-Abstrich angesehen werden, sondern stellt eine Ergänzung für insbesondere jüngere Frauen dar. Durch die zusätzliche HPV-Testung können die Sensitivität verbessert werden und dadurch auch die Verlaufskontrolle von 12 Monate als Screening-Intervall verlängert werden.²⁴ Auch die Einführung der HPV-Impfung hat einen signifikanten Rückgang der HPV-bedingten Präkanzerosen erzielen können, obwohl die Durchimpfungsrate in Deutschland noch schlecht ist.²⁵

Was ändert sich ab 2020 beim PAP-und HPV-Test?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat sich für eine kombinierte Testung (PAP-Test und HPV-Test) für Frauen ab 35 Jahren im 3-Jahres-Intervall festgelegt, obwohl seitens der G-BA berichtet wird, dass eine Co-Testung mittels HPV Test für Frauen ab 30 Jahren sicherer ist.²⁶

Bisher legt die G-BA aber für gesetzlich Versicherte fest, dass das jährliche PAP-Screening für diese Altersgruppe beibehalten wird.²⁷ Ab 2020 werden die Kosten für einen HPV-Test für gesetzlich-versicherte Frauen ab dem 35. Lebensjahr übernommen.²⁸ Patientinnen unter 35 Jahren sollten trotz allem über die Möglichkeit einer HPV-Testung seitens der Gynäkologie informiert werden und darüber aufgeklärt werden, dass dieser mehr Sicherheit verspreche.²⁹ Die Kosten für die HPV-Testung für Frauen unter 35 Jahren müsse man dann aber selber tragen.³⁰