Wie entstehen Phantom- und Stumpfschmerzen?

Phantomschmerzen sind Schmerzen, die in einem Körperteil wahrgenommen werden, welcher nicht mehr vorhanden ist. 60-80% der Amputierten klagen über der derart Schmerzen oder Missempfindungen in ihrem amputierten Körperteil. Warum werden diese Schmerzen empfunden? In welcher Form treten diese in Erscheinung? Und worin liegt der Unterschied zwischen Phantomschmerzen und Stumpfschmerzen? Im folgenden Beitrag mehr zu dem Thema.

Was sind Phantomschmerzen?

Paradox, aber wahr: Nicht selten entwickeln Betroffene chronische Schmerzen in ihren fehlenden Körperteilen. Schmerzen, die in einem Körperteil wahrgenommen werden, welcher nach dessen chirurgischer Entfernung, der Amputation, nicht mehr vorhanden ist. Man unterscheidet definitionsgemäß zwei Varianten: den Phantomschmerz und den Stumpfschmerz. Unter der Begriffsbezeichnung Phantomschmerz versteht man Amputationsschmerzen, die nach einer Amputation im nicht mehr vorhandenen Körperteil, dem sogenannten Phantomglied, empfunden werden – es sind demnach Schmerzempfindungen außerhalb des Körpers. Amputationsschmerzen in Form von Phantomschmerzen treten in über 50 Prozent aller Gliedmaßenamputationen in Erscheinung. Auch nach Amputationen anderer Körperteile, wie zum Beispiel der Brust, Zunge, Nase, Penis, Hoden oder Klitoris, können Phantomschmerzen die Folge sein. Neben Phantomschmerzen gibt es auch Phantomempfindungen, die praktisch immer nach einer Amputation auftreten, aber selten zu einem Problem werden: Phantomempfindungen sind nicht-schmerzhafte Empfindungen nach einer Amputation. Diese äußern sich in Bewegungs-, Temperatur- oder Berührungsmissempfindungen oder einer veränderten Wahrnehmung des fehlenden Körperteils, wie zum Beispiel vergrößert, verkleinert oder verdreht. Unter dem Begriff Stumpfschmerz versteht man örtlich begrenzte Schmerzen, die den Operationsbereich betreffen. Amputationsschmerzen in Form von Stumpfschmerzen treten demnach direkt am Amputationsstumpf auf und können sowohl einen akuten, plötzlich und heftig einsetzenden, als auch einen chronischen, langwierigen Schmerzverlauf annehmen.

Ursache für Amputationsschmerzen

Früher ging man davon aus, dass sich amputierte Patienten, die Schmerzen „einbilden“ und halluzinieren. Denn schließlich könne doch kein Schmerz empfunden werden, wenn die betreffende Körperregion nicht mehr vorhanden ist, so die Annahme. Wie sollten dann Schmerzen spürbar sein? Das Auftreten der rätselhaften Schmerzen nach einer Amputation, welches sich als Phantomschmerz äußert, ist bis heute noch nicht eindeutig geklärt: Zurückzuführen ist die Schmerzwahrnehmung auf Nervenschmerzen, auch als neuropathische Schmerzen bezeichnet. Diese Schmerzen sind bedingt durch die Schädigung oder Durchtrennung der Nervenfasern, welche für die Reizweiterleitung an das zentrale Nervensystem verantwortlich sind. Die Weiterleitung aus dem abgetrennten Körperteil wird nach einer Amputation verändert, wodurch sich das Reizmuster verändert, das über das Rückenmark das Gehirn erreicht. Mit folgenden Theorien versucht man Phantomschmerzen zu erklären:

• Umbauvorgänge im Gehirn: der Bereich der Gehirnrinde, welcher bislang für die Wahrnehmung von Empfindungen im amputierten Körperteil verantwortlich war, übernimmt nach der Amputation neue Funktionen. Nachweislich bewiesen ist, dass je mehr eine solche Umverteilung zustande kommt, desto ausgeprägter sind die Phantomschmerzen
• Präoperativer Schmerz: Die Ausprägung des Phantomschmerzes ist abhängig von der Intensität und Dauer des betroffenen Körperteils vor dessen Amputation. Das bedeutet: Die Nervenzellen „merken“ sich dieser ursprünglichen Schmerzen und können auch später noch ohne Schmerzreize dementsprechend darauf reagieren – eine Art zentrales Schmerzgedächtnis wird hinterlassen.
• Bestehende Stumpfschmerzen infolge eines Neuroms können ebenfalls Phantomschmerzen auslösen bzw. diese triggern
• Psychologische Faktoren: Die Intensität und Häufigkeit von Phantomschmerzen sind abhängig von der seelischen Verfassung des Betroffenen. Da eine Amputation häufig eine psychische Belastung darstellt, können sich Phantomschmerzen verstärken.

Örtlich auf den Amputationsstumpf begrenzte Schmerzen können aus folgenden Gründen zustande kommen:

• Durchblutungsstörungen
• Narbenschmerzen
• Knochensporne
• schlechtsitzende Prothesen durch mangelhafte Prothesenanpassung
• chronische Infektionen
• ungerichtete, neugebildete Nerven (Neurome): Amputationsneurome entstehen, weil das freie Ende des durchtrennten Nervs nach der Amputation eine neue Anschlussstelle sucht und erfolglos bleibt, sodass es zu einer ziellosen Aussprossung der Nervenfasern führt. Bereits eine normale Berührung kann aufgrund der Nervenneubildung starke Stumpfschmerzen auslösen.

Akute, häufig kurze Zeit nach der Amputation eintretende Stumpfschmerzen können entstehen durch:

• postoperativen Wundschmerz
• Infektion
• Hämatombildung

Wie äußern sich die Schmerzen?

Phantomschmerzen können unmittelbar nach einer Amputation in Erscheinung treten oder sich erst nach Wochen bis Monaten, manchmal sogar nach Jahren, entwickeln und sich folgendermaßen äußern:

• wiederholte Schmerzattacken
• scharfe Schmerzen, die einen schneidenden, stechenden, brennenden oder krampfartigen Charakter aufweisen

Die Symptome von Stumpfschmerzen sind örtlich eingegrenzt und haben folgenden Schmerzcharakter:

• brennend
• elektrisierend
• schneidend
• stechend
• krampfartig
• einschießende Schmerzattacke
• anhaltender Dauerschmerz

Behandlung von Phantomschmerzen

Neuropathische Schmerzsyndrome (Nervenschmerzen) werden medikamentös behandelt. Auf eine medikamentöse Therapie spricht auch der Phantomschmerz an. Schmerzen entstehen im Gehirn, Medikationen können bezugnehmend hierauf Einfluss auf die Funktion des zentralen Nervensystems nehmen. Die Erfolge der medikamentösen Behandlung sind jedoch begrenzt: Positive Berichte gibt es bei der Einnahme von Antidepressiva, Opioiden und zu Arzneimitteln, die die Erregbarkeit des Gehirns verändern. Als negativ bewertet und sogar schädlich angesehen haben sich Versuche erwiesen, die darauf zielten den Schmerz durch eine weitere Amputation auszuschalten. Eine weitere Amputation sei nur sinnvoll, wenn der Schmerz selbst im Stumpfbereich ausgelöst würde. Da ein Phantomschmerz aber erst im Gehirn entsteht, könne eine weitere Amputation den Phantomschmerz nicht behandeln. Sind Veränderungen im Stumpf zu beobachten, können Injektionen oder lokale Reizverfahren erfolgreich sein. Eine Beeinflussung der Temperatur und Durchblutung im Stumpfbereich durch Biofeedback kann ebenfalls Linderung verschaffen. Da nach einer Amputation Umbauvorgänge im Gehirn entstehen und für eine Ursache der Phantomschmerzen infrage kommen, erscheint es als sinnvoll, mit der Schmerztherapie genau hier anzusetzen und zu erreichen, die Umorganisation im Gehirn rückgängig zu machen. Unterschiedliche Verfahren kommen hierfür zum Einsatz:

• myoelektrische Prothese: Die Hirnregion, welche aufgrund der Amputation verändert wurde, wird durch das Tragen einer Prothese wieder aktiviert, indem das Gehirn wieder Reize enthält
• sensorisches Wahrnehmungstraining: Beim sensorischen Wahrnehmungstraining kombiniert man die Reizung des Stumpfes mit bewusster Wahrnehmung der Reize. Dadurch werden Schmerz und Umbauprozesse günstig beeinflusst.
• Spiegeltraining: Der Patient bewegt die noch vorhandene Gliedmaße vor dem Spiegel – diese Bewegung wird durch die Reflexion als Bewegung der amputierten Gliedmaße wahrgenommen. Der Phantomschmerz verringert sich
• Visualisierungen: Ähnliche Erfolge wie bei der Spiegeltherapie sind bei Vorstellungsübungen zu Bewegungen der Phantomgliedmaße zu beobachten

Welche Therapieform sich im Einzelfall als geeignet erweist, ist in einer interdisziplinären Schmerzambulanz oder Schmerzklinik zu klären. Darüber hinaus ist es wichtig, eine positive Einstellung zur Amputation zu entwickeln, damit Heilungsprozesse auch langfristig positiv beeinflusst werden können.